Анализ туберкулёза | Наталья Дикарева

или как нашего Сашеньку лечили во фтизиатрической больнице.

В этой статье рассказано, как лечили Сашеньку во фтизиатрической больнице, рассказано о лечении туберкулёза на примере Сашеньки.

Вы узнаете как проходит объективное исследование, какие показатели анализа Крови, Мочи, Иммунологического статуса , Электрофореза белков крови, Реакции Вассермана, Микроскопического исследования мокроты, Бактериологического исследования мокроты, Биопсии пахового лимфотического узла, указали на туберкулёз лёгких. Опирался ли врач на показания Манту, и что показала рентгенограмма.

Содержание

Объективное исследование

Когда мы прибыли на консультацию во фтизиатрическую больницу, сначала врач сделал объективное исследование, которое заключалось из

осмотра,

ощупывания (пальпация),

выстукивания (перкуссия),

выслушивания (аускультация)

Осмотр

Осмотр – это первый этап объективного исследования.

Этот метод используется с древних времён и при своей простоте и доступности отличается большой достоверностью и информативностью.

Врач был хорошим специалистом, который много трудился с больными и много изучал научных трудов, поэтому он умел видеть и понимать увиденное.

Как только Сашенька зашёл в кабинет, Врач сразу же стал делать осмотр — он стал видеть, слушать, анализировать.. От его острого взора не скрылось, КАК Сашенька вошёл в кабинет, КАКОВА его походка, КАКОВА его осанка, КАКОЕ выражение лица, КАК он излагает свои болезненные ощущения, КАК садится, КАК ложится на кушетку, КАК встаёт.

Объективное исследование

Врач отметил для себя, что:

Общее состояние Сашеньки удовлетворительное,
Походка ровная, без ограничений движения,
Пропорционально развит,
Активен,
Впечатление о силе – тонус удовлетворительный,
Сознание ясное,
Выражение лица осмысленное,
Волосы чистые –перхоти нет,
Облысения не обнаружено,
На правом плече рубец БЦЖ от прививки в родильном доме 7мм,
Ногти гладкие, блестящие,
Подкожная клетчатка распределена равномерно, развита хорошо,
Костная система правильно сформирована , деформаций нет, плоскостопия нет,
Мышцы костей и туловища развиты хорошо.

Далее врач осмотрел суставы.

Ну что ж, суставы в норме, не увеличены, не имеют ограничений активных движений и пассивных, болезненности при движениях, хруста, изменений конфигурации, отёчности близлежащих мягких тканей не наблюдается.

Далее подверглись осмотру лимфатические узлы, и тут началось..

Лимфатические узлы:

— к сожалению замечено диффузное увеличение шейных узлов до 3 мм в диаметре, однако они безболезненные, эластичные , динамичные.
— также пульсируются паховые лимфоузлы….еденичные, до 10 мм, подвижные , эластичные , безболезненные..

Врач обратил внимание на ужасный запах изо рта

Дыхание:

— Выдыхаемый воздух, фу-фу-фу, с неприятным запахом.
— при простукивании лёгких, над передними и задними отделами лёгких простукиваемый звук приглушен несимметрично, больше по передней поверхности справа и в области верхушки слева, гамма звучности нарушена.
— при выслушивании лёгких определяется жёсткий основной дыхательный шум над передними, боковыми и задними отделами лёгких.
— также слышны дополнительные дыхательные шумы: мелкопузырчатые хрипы по передней поверхности правой половины грудной клетки.
— слышимость голоса больного при выслушивании снижена с двух сторон..

И вот таким образом врач скрупулёзно осмотрел и прослушал каждый орган, а затем подробно описал все органы Сашеньки, в каком состоянии что находится при объективном исследовании..

В глаза врача сразу бросились яркие симптомы патологии, и уже на первом этапе он поставил диагноз для себя, который в дальнейшем должен был проверить в бактериологической лаборатории и с помощью флюорографии.

Всё это он записал в карточку больного.

Ему нужно было собрать все, все, все сведения о Сашеньке и записать в историю болезни, чтобы поставить правильный диагноз и ничего не упустить, чтобы всё обдумать в дальнейшем, и если потребуется по ходу лечения вносить коррекцию.. Поэтому также он записал сведения об истории болезни с рассказа Сашеньки, об условиях его жизни, перенесённых заболеваниях и прочее, прочее, прочее — это называется анамнез больного.

Анамнез

Жалобы больного:

Слабость,

быстро устаёт,

отказывается от еды, потому что совсем нет аппетита, из-за этого скинул 7 кг за 3 месяца,

частое повышение температуры до 38°С ,

постоянно беспокоит влажный кашель с отхождением мокроты,

и сильные боли в грудной клетке справа и слева.

Анамнез

Жизнь больного

Родился в срок,
Асфиксии не было,
Родовой травмы не было,
Вскармливание естественное до года.

Врач отметил, что развитие Сашеньки проходило соответственно норме:
и время прорезывания зубов,
и развитие,
и Половое созревание ,
И живёт в полной семье,: у него есть и папа и мама и у них есть 4 детей,
Бабушка и дедушка любимые проживают с ними, помогают,

И питание достаточное.

Но!…что важно для туберкулёза: Имеется домашний скот

и Жилище не благоустроенное..

Чем болел

Пневмония
Простудные заболевания
Травм не было
не было и операций
Прививка БЦЖ сделана в роддоме как и положено на 3 день рождения
Но! В дальнейшем Реакции Манту (ревакцинация) не проводились.

Сведения о турберкулиновых пробах

Нерегулярные
Положительные
При поступлении в больницу реакция Манту через 24 часа 18 мм

Привычки больного

Пьёт алкоголь с друзьями каждую неделю по несколько дней
Но не курит и наркотики не принимает,
Аллергии не было,
Венерические заболевания отрицает,
Гепатит отрицает,
Нервные и психические заболевания в семье не было..

Далее у Сашеньки взяли

анализы крови,

анализ мочи,

анализ на иммунологический статус ,

анализ на электрофорез белков крови,

На реакцию Вассермана,

Микроскопическое исследование мокроты,

Бактериологическое исследование мокроты,

Сделали Биопсию пахового лимфатического узла,

Сделали Манту,

Сделали рентгенограмму.

Анализ крови показал, что Эозинофилы оказались выше нормы, аж 12%, а норма от 0,5% до 5%. А моноциты 14%, а надо 3-11%. Поэтому заключение: эозинофилия ( состояние, при котором наблюдается повышение числа иозофилов — гранулоцитарных лейкоцитов крови, тех самых, которые выявляются в микроскопе при обычном окрашивании) и умеренный моноцитоз ( увеличение наблюдается при инфекциях, вызванных отдельными бактериями и простейшими). Заключение: эозинофилия, умеренный моноцитоз.

Анализ мочи показал, что лейкоциты выше нормы: 5 в п/зр. Заключение : лейкоцитурия

Состояние иммунной системы, количественная и качественная характеристика состояния функциональной активности органов иммунной системы и некоторых неспецифических механизмов противомикробной защиты, иначе говоря — Иммунологический статус показал, что у Сашеньки снижение активных лейкоцитов Т-активные 13% ( норм 22-39%), понижен показатель супрессии: Т-супрессоры 7% (норм 10-20%), высокий показатель циркулирующих иммунных комплексов: IgA 13,34 г/л (норм 0.7-3.1 г/л), ЦИК 0.120 опт. ЕД (норм 0.034-0.1 опт. ЕД).

Электрофорез показал, что у Сашеньки умеренная гипогаммаглобулинемия — дефицит белка гаммаглобулина в крови. А так как гаммаглобулин состоит из антител-иммунноглобулинов,то гипогаммаглобулинемия приводит к повышенной чувствительности организма к различным инфекциям.

Реакция Вассермана (RW или ЭДС: метод экспресс — диагностики сифилиса) — существенных изменений нет.

Микроскопическое исследование мокроты – кислотоустойчивые бактерии не обнаружены.

Бактериологическое исследование мокроты – умеренный рост золотистого стафилоккока. Чувствителен к рифампицину, тетрациклину, цефалотину, оксациллину.

Биопсия пахового лимфотического узла – реактивный лимфаденит (воспаление лимфатических желез). Признаков туберкулёзного воспаления не обнаружено.

Реакция Манту через 24 часа – 18 мм.

Рентген

Врач, для уточнения предполагаемого диагноза, направил Сашеньку сделать рентгенограмму.

Анатомическое строение лёгких, их способность наполняться воздухом, беспрепятственно пропускать рентгеновское излучение, позволяет получить при проведении рентгеноскопии снимок, в деталях отображающий все структурные элементы лёгкого.

На рентгеновском снимке лёгочный рисунок здоровых лёгких

На рентгенографическом снимке, выполненном в передней проекции, контуры лёгких образуют лёгочные поля, по всей площади пересекаемые симметричными тенями рёбер. Крупная тень между лёгочными полями образуется наложением проекции сердца и магистральных артерий.

В пределах контура лёгочных полей можно увидеть корни лёгких, расположенные на одном уровне с передними концами 2 и 4 рёбер и незначительное затемнение площади, вызываемое богатой сосудистой сетью, располагающейся в тканях лёгких. Формулировка затемнение на снимке фактически отражается в виде светлого участка очага.

Все же патологические изменения можно разделить на три группы :

Синдром тотального затемнения

Синдром ограниченного затемнения

Синдром круглой тени.

Так как врач предполагал, что у Сашеньки туберкулёз, то он сказал, что необходимо выполнить снимок в двух проекциях: в прямой проекции и в боковой проекции, а также лёжа и при наклоне.

Зачем это надо было сделать именно так?

Ему было важно оценить, какова локализация очага затемнения, а также уточнить, содержится ли в полости жидкость. А позы: лёжа и при наклоне дали бы ясную картину-изменения в уровне предполагаемой верхней грани жидкого содержимого. Врач таким образом выяснил для себя, что жидкость в полости отсутствует — вероятный диагноз-это туберкулёз.

На рентгенограмме Сашеньки врач увидел

справа на уровне III межреберья субплеврально в верхнем сегменте верхней доли в кортикальной зоне определяется ограниченное затемнение размером 3 на 2 см, овальной формы, единичное, гомогенной структуры, средней интенсивности, с ясными контурами. В верхней доле левого легкого на уровне I—II ребра в центральной зоне определяется ограниченное затемнение размерами до 1,5 см в диаметре, округлой формы, малой интенсивности, единичное, контуры размыты, структура гомогенная. В окружающей лёгочной ткани отмечаются линейные сетчатые тени, усиление легочного рисунка. Формы и площади легочных полей не изменены, органы средостения не расширены, не смещены.

На основании исследований врач вынес :

Обоснование диагноза

Данные анамнеза пациента, клинического, лабораторного и рентгенологического обследования указывают на наличие туберкулезного процесса в легких.

Далее врачу надо было сделать обоснование диагноза проанализировав жалобы больного.

💡 И вот, проанализировав жалобы Сашеньки, он обратил внимание на выраженную общую реакцию организма на инфекционный процесс из-за воздействия токсинов микобактерий на различные ткани, на различные органы организма, на нервную систему. Причём эти симптомы говорили о свежем процессе.

💡 То, что Сашенька жаловался на кашель, боли в грудной клетке и отхождение мокроты, говорили о лёгочной локализации туберкулёзного воспаления.

💡 То, что у около Сашеньки не возможно было рядом находиться из-за ужасного запаха изо рта -это свидетельствовало о воспалительно-некротических явлениях в лёгочной ткани.

💡 То, что при выслушивании лёгких слышны дополнительные дыхательные шумы: мелкопузырчатые хрипы по передней поверхности правой половины грудной клетки, это указывает на большую вероятность свежего туберкулеза.

💡 То, что при простукивании лёгких, над передними и задними отделами лёгких простукиваемый звук приглушен несимметрично, больше по передней поверхности справа и в области верхушки слева, гамма звучности нарушена, так это обусловлено локацией процесса в верхних долях обеих лёгких.

💡 При объективном осмотре Сашеньки, при выстукивании и выслушивании звуков с помощью стетоскопа, картина оказалась малоинформативной, что характерно для свежего очагового туберкулёза.

💡 Давление у Сашеньки 90-115 мм рт.ст — гипотоник, отмечается тахикардия и слабое наполнение пульса — это говорит об интоксикациии.

💡 То, что в крови обнаружилось: эозинофилия, говорит о выраженной аллергической перестройки организма.

💡 То, что эозинофилия — это состояние, при котором наблюдается повышение числа иозофилов — гранулоцитарных лейкоцитов крови, так это говорит об истощении организма, говорит о недостатке пластического материала для синтеза новых клеток, говорит о серьезности процесса в легких.

💡 То, что выявлен моноцитоз — говорит о туберкулёзе лёгких.

💡 Так как Иммунологический статус показал, что у Сашеньки снижение активных лейкоцитов Т-активные 13% ( норм 22-39%), понижен показатель супрессии: Т-супрессоры 7% (норм 10-20%), высокий показатель циркулирующих иммунных комплексов: IgA 13,34 г/л (норм 0.7-3.1 г/л), ЦИК 0.120 опт. ЕД (норм 0.034-0.1 опт. ЕД) — Это также говорит об истощении энергетических и пластических ресурсов и определяет иммуноактивную и диетотерапию как важнейшие компоненты
лечения пациента.

💡 Высокие показатели IgA 13,34 г/л (норм 0.7-3.1 г/л) говорят о достаточной активации В-звена иммунитета и локализации воспалительного процесса в лёгких.

💡 Высокий показатель циркулирующих иммунных комплексов: IgA 13,34 г/л (норм 0.7-3.1 г/л), ЦИК 0.120 опт. ЕД (норм 0.034-0.1 опт. ЕД) настораживает, так как это делает возможным возникновение осложнений со стороны почек,
суставов и других параспецифических явлений. Да ещё при обнаружении у Сашеньки гипертонии — очень, очень не благоприятен этот факт.

💡 Так как при микроскопическом исследовании мокроты кислотоустойчивые бактерии не были обнаружены — это указывает на закрытую форму туберкулеза.

💡 То, что туберкулиновая реакция Манту через 24 часа – 18 мм: при предполагаемой форме туберкулёза у Сашеньки является умеренно выраженой и не отличается от реакции у здоровых, но инфицированных людей,то связи с этим проба 18 мм не показательна.

💡 Главный и основной фактор, который подтвердил гипотезу доктора об очаговом туберкулёзе, после объективного осмотра, после получения анализов крови,мочи, иммунологического статуса , электрофореза белков крови, реакции Вассермана, микроскопического исследования мокроты,бактериологического исследования мокроты, и туберкулиновой реакции Манту, являются данные рентгена.

💡 С помощью рентгена обнаружены характерные исключительно для определённой болезни-очаговый туберкулёз, очаги левого и правого лёгких. Причём мягкость очагов говорит о свежем процессе. Нежная сетчатость лёгочной ткани указывает на перибронхит. Фиброзных изменений нет.

💡 Из чего доктор сделал вывод:

на основании рентгенологической картины, диагноз поражения лёгких включает очаговый туберкулёз левого S I-II и правого S II лёгких в фазе инфильтрации;

на основании анализа мокроты на туберкулёз — БК

на основании данных биопсии пахового лимфатического узла — реактивный лимфаденит.

на основании данных выписки из больницы, в которой Сашенька лежал с хроническим пиелонефритом, клинического и лабораторного (лейкоцитурия) обследования выставляется диагноз пиелонефрита левой почки в фазе неполной ремиссии.

💡 Клинический диагноз:

Основное заболевание. Очаговый туберкулез S_I-II левого легкого и S_ II правого легкого в фазе инфильтрации, БК-
неосложненный.
Сопутствующие заболевания. Хронический пиелонефрит левой почки, фаза неполной ремиссии.
Реактивный паховый лимфаденит с обеих сторон.