В этой статье вы узнаете, как оказывают медицинскую помощь травмированным беременным: что нужно делать на догоспитальном периоде, как проводится оксигенотерапия, мониторинг, УЗИ, рентгеновские исследования, о методиках лечения травматических повреждений у беременных, какова лечебная стратегия, и как проходит инфузионная и трансфузионная терапия, о плазме Октаплас и когда нужно проводить экстренное родоразрешение.
Эта статья ориентированна на профессиональную аудиторию: студентов медицинских вузов, врачей — ординаторов, а также людей, которым интересна научная сторона медицины.
💡 Частота травматических повреждений во время беременности составляет 7%. Наиболее распространенными причинами травмирования беременных являются дорожно-транспортные происшествия (207 случаев на 100 тыс. беременностей), падение (48,9 случая на 100 тыс. беременностей) и семейное насилие (8307 случаев на 100 тыс. беременностей).
💡 Риск травматических повреждений возрастает пропорционально сроку гестации: в I триместре составляет 8%, во II — 40% и в III триместре — 52%. Тяжелые травмы составляют около 10% от всех травм во время беременности. При этом отслойка плаценты возникает в 20-50% случаев.
💡 Предикторами риска для плода при травмировании матери являются:
— тяжелые материнские повреждения (гипотензия при госпитализации, потребность в трансфузии);
— абдоминальная или тазовая травма;
— ДВС-синдром у матери;
— фетальная брадикардия или иные изменения при проведении кардиотокограммы (КТГ).
💡 Прямое поражение плода при травме беременной происходит редко. Оно может проявляться в переломах костей черепа, внутричерепном кровоизлиянии. Большинство фетальных смертей связано с отслоением плаценты, которое может случиться даже после незначительной травмы, из-за часов или дней после травмы. 💡
Содержание
Медицинская помощь травмированным беременным
Первоочередной целью интенсивной терапии (ИТ) при травме является сохранение жизни матери, а также сохранения плода, если это возможно.
Медицинская помощь травмированным беременным на догоспитальном этапе.
Все пациентки после 20 недель беременности транспортируются в левое боковое положение для ограничения венозной компрессии и увеличения сердечного выброса.
Если латеральное положение невозможно из-за повреждения, выполняют мануальное левостороннее смещение матки.
В случае тяжелой травмы, если женщина без сознания, особое внимание уделяется травме позвоночника.
Оксигенотерапия
Оксигенотерапия показана не всем беременным с политравмой, а только в случае гипоксемии или артериальной гипотензии (улучшает оксигенацию плода). Доказано, что применение кислорода без надобности ухудшает состояние плода.
Мониторинг
Во время мониторинга состояния плода после травмы матери основной акцент делается на диагностике отслойки плаценты.
Обязательно проводится КТГ в течение не менее 4 ч.
Более 4 ч мониторинг плода выполняется, если есть подозрение на отслоение плаценты при:
частой сократительной активности матки;
прорыве околоплодных мембран;
нарушении частоты сердечных сокращений плода критическом состоянии матери.
Рентгеновские исследования
Согласно протоколам оказания медпомощи при травме обязательными методами диагностики являются рентгеновские исследования (рентгенография или компьютерная томография). Однако при беременности их используют с осторожностью, только при необходимости, в основном после консультации радиолога и защитив матку при возможности.
Установлено, что риск облучения низкой степени составляет меньше 10 мГр, умеренной — 10-250 мГр. Вместе с тем лучевая нагрузка при выполнении рентгенографии таза составляет 2 мГр, компьютерной томографии — 5 мГр / один срез. Таким образом, в диагностической ценности радиологических исследований преобладает негативное воздействие на беременных пациенток.
УЗИ
Безопасным и информативным методом диагностики для беременных является УЗИ.
При травме используют протокол Focused Abdominal Sonography for Trauma (FAST), целью которого является выявление свободной жидкости в брюшной полости.
Однако учитывают то, что при проведении УЗИ можно пропустить ретроперитонеальное кровотечение.
Методика лечения травматических повреждений у беременных.
Лечебная стратегия
Лечебная стратегия при политравме у беременных зависит от срока гестации.
Выделяют два основных «тактических» гестационных срока:
с 20 недель аменореи происходит сжатие полой вены в положении на спине,
а после 24 недель плод считается жизнеспособным.
В период между этими сроками кесарево сечение может быть выполнено для улучшения состояния матери независимо от прогноза для плода.
Протокол лечения политравмы
Протокол лечения политравмы не меняется с учётом беременности.
При тяжелой дыхательной недостаточности проводится интубация и искусственная вентиляция лёгких после выключения и дренирования напряжённого пневмоторакса.
Медпомощь включает обеспечение адекватного обезболивания, оксигенации, нормотензии, нормотермии, нормокарбии и смещение матки влево.
У беременных избегают применения кетамина больше 2 мг / кг.
Бензодиазепины и закись азота на ранних сроках беременности не показаны.
Инфузионная и трансфузионная терапия.
С целью лечения геморрагического шока общепринятой является рестриктивная стратегия инфузионной терапии для ограничения гемодилюции и риска усиления кровотечения. Однако в случае тяжелой травмы беременной такая тактика инфузионной терапии неизбежно будет вредной для плода.
Беременность представляет собой гиперволемическое состояние, которое может скрывать существенные кровотечения без развития гипотензии на раннем этапе.
Инфузионная терапия проводится с использованием сбалансированных растворов, максимально приближенных к составу плазмы крови. Согласно рекомендациям по лечению беременных с травмой соотношение тромбоциты – плазма – эритроцитарная масса составляет 1-1-1.
Плазма Октаплас
Сейчас в мире используется сбалансированная плазма (октаплас).
Преимущество данного препарата по сравнению со свежезамороженной плазмой заключается в отсутствии трансфузионных осложнений со стороны легких, иммунной системы, а также вследствие перегрузки объемом.
Согласно результатам исследования финских ученых, после перехода на применение октапласа отмечено снижение частоты серьезных побочных реакций на 84%, а также уменьшение объема перелитой жидкости на 13% случаев острого трансфузионной поражения легких (TRALI) не зарегистрировано.
Экстренное родоразрешение
Экстренное родоразрешение нужно,
если остановка сердца матери длится 4 мин (немедленно);
выраженные изменения при КТГ;
развился ДВС-синдром у матери;
имеются признаки отслоения плаценты;
увеличенная матка критически мешает лечению женщины;
наступила материнская смерть.
Посмертное кесарево сечение
Посмертное кесарево сечение выполняют только при условии жизнеспособности плода (срок гестации менее 24 нед), когда плод еще жив, а критическое состояние матери или смерть возникли не ранее чем за 5 минут.
Беременные с тяжелой политравмой должны лечиться в специализированных центрах травмы (по возможности).
Там обычно выполняют протокол оказания помощи при травме и все обычные необходимые исследования, несмотря на беременность.
УЗИ может быть полезным, однако все необходимые радиологические исследования должны быть проведены.
Беременная женщина уязвима к гипоксии и имеет набухшие дыхательные пути (затрудняет интубацию и введение зонда), а также повышенную толерантность к кровопотере с отсроченным снижением артериального давления.
Отслоение плаценты является наиболее распространенной причиной гибели плода при стабильном состоянии матери и чаще всего связано с абдоминальной травмой.
Левое смещение матки важно по трем причинам: поддержание материнской гемодинамики и фетальной оксигенации; профилактика тромбоза глубоких вен.
Для успешного родоразрешения посмертное кесарево сечение должно состояться в течение 5 минут после остановки сердечной деятельности матери.
Аутистические расстройства у детей