Аутизм | Наталья Дикарева

Здравствуйте, уважаемые читатели!

В этой статье рассмотрен вопрос об аутистических расстройствах у детей. Вы узнаете о расстройствах аутистического спектра (РАС), о эпилептических припадках у детей, о лечении детей с РАС.

Эта статья ориентирована на профессиональную аудиторию-студентов медицинских вузов, врачей-ординаторов, а также людей, которым интересна научная сторона медицины. Написана для моего сайта профессионалом.

Расстройства аутистического спектра (РАС)

😥 Сегодня расстройства аутистического спектра (РАС) являются одной из наиболее актуальных медико-социальных проблем современной нейропедиатрии из-за роста их распространенности во всем мире и значительное негативное влияние на качество жизни как пациентов, так и их семей.

Согласно современным представлениям, РАС — это гетерогенная группа нарушений нейроразвития, которые имеют различную этиологию, но характеризуются общими симптомами, связанными с нарушениями социального взаимодействия, коммуникативных функций и наличием ограниченности и стереотипности поведения и интересов. 🙁

Это определение подчеркивает спектральный характер расстройства, объединяющий пациентов с заболеванием различной этиологии, с разной степенью тяжести клинических проявлений и различными сопутствующими заболеваниями, а также акцентирует внимание на его биологической природе.

Сейчас общепризнанным является представление о РАС как результате нарушения развития мозга в результате взаимодействия факторов — генетических и внешней среды.

Распространенность РАС в популяции ежегодно растет как в нашей стране, так и во всем мире. Сейчас она составляет примерно 1 случай на 50 детей школьного возраста. 😥

Дети с РАС часто имеют такие сопутствующие расстройства, как

эпилептические припадки,

нарушения сна,

желудочно-кишечные и

метаболические нарушения.

Типичные метаболические заболевания (например,

фенилкетонурия,

митохондриальные заболевания,

дефицит биотинидазы)

и метаболические нарушения

(например, митохондриальные дисфункции)

могут приводить к обременению симптомов РАС и часто сопровождаются фармакорезистентными эпилептическими припадками.

Эпилептические припадки

Эпилептические припадки, в свою очередь, значительно снижают качество жизни ребенка и вызывают прогрессирование когнитивных и поведенческих нарушений.

Многочисленные исследования показывают, что распространенность эпилепсии при РАС составляет около 30%, при этом частота эпилептоформных изменений, выявленных по данным электроэнцефалографии, значительно выше и достигает 82%.

О роли нарушения метаболизма нейромедиаторов, в частности гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), в патогенезе эпилептических приступов известно давно, однако системных исследований у детей с РАС пока нет. Диагностика таких нарушений у конкретного пациента с РАС может иметь решающее значение для выбора тактики лечения. Некоторые нарушения обмена ГАМК требуют специфического лечения, которое позволит во многих случаях не только облегчить симптомы РАС, но и снизить частоту эпилептических приступов (при их наличии).

В научной литературе описан феномен формирования когнитивных и поведенческих изменений, возникающих после дебюта эпилептических припадков. Особенно это характерно для эпилептических энцефалопатий, при которых тяжелые судорожные припадки в сочетании с разрушительной эпилептоформной активностью на ЭЭГ приводят к когнитивным и поведенческим нарушениям. К ним относятся, например, эпилептические синдромы неонатального и детского возраста (Отахара, Веста, Леннокса-Гасто, Драве и др.). В некоторых случаях развитие ребенка с первых месяцев жизни имеет аутистический (первазивный) характер, а эпилептические припадки присоединяются впоследствии.

У значительного количества детей с РАС после определенного периода нормального развития начинаются регресс языка и ранее приобретенных навыков, замена целенаправленного поведения стереотипным и неупорядоченным, они постепенно теряют контакт с окружающими, но при этом эпилептических припадков у многих из них нет.

К известным сегодня состояниям, которые характеризуются наличием персистирующей эпилептоформной активностью при отсутствии приступов, относятся

синдром Ландау-Клефнера,

эпилепсия с продленной пик-волновой активностью во время фазы медленного сна (ESES-синдром),

когнитивная эпилептоформная дезинтеграция

и детский аутистический эпилептоформный регресс.

Последний, в частности, характеризуется развитием у детей раннего возраста тяжелых коммуникативных нарушений в результате постоянной эпилептоформной активностью на ЭЭГ, с преобладанием доброкачественных эпилептоформных паттернов детства.

В последнее время исследователи обращают внимание на сочетание у детей расстройств аутистического спектра с манифестными клиническими или субклиническими ЭЭГ-эпилептоформными изменениями биоэлектрической активности головного мозга. Поэтому в научный оборот был введен термин «когнитивная эпилептоформная дезинтеграция» — симптомокомплекс приобретенных нарушений высшей нервной деятельности у детей, что ассоциируется с выраженной эпилептоформной активностью на ЭЭГ при отсутствии у них эпилептических приступов (при этом допускается наличие единичных эпилептических припадков в анамнезе). Связь РАС и эпилепсии указывает на наличие органической мозговой дисфункции и подтверждает биологическую причину аутизма.

Учитывая многочисленные данные, свидетельствующие о сочетании аутистических расстройств с эпилептическими припадками, возникает вопрос о существовании общих базовых патофизиологических механизмов, которые помогли бы объяснить взаимосвязь этих состояний.

Сделано предположение, что в основе патогенеза как РАС, так и эпилепсии лежит нарушение синаптической пластичности, вызванное дисбалансом возбуждения и торможения в развивающемся мозге.

Известно, что изменения в тормозной трансмиссии влияют на процесс обучения, нарушая его нормальное течение. Нейротрансмитеры играют ключевую роль в передаче нервных импульсов. При переходе возбуждения к нервному окончанию везикулы с нейротрансмиттером, который находится в синаптической бляшке, разрываются, выделяя в синаптическую щель определенное его количество. Попадая на постсинаптическую мембрану, нейротрансмиттер вступает во взаимодействие с рецепторами синапса, меняя его конфигурацию и открывая каналы для перемещения ионов. Некоторые трансмиттеры являются возбуждающими, другие — тормозными.

Для нормального функционирования мозга важное значение имеет баланс между возбуждающими и тормозными нейромедиаторами. Нарушение соотношения между тормозным нейротрансмиттером — ГАМК и возбуждающими — глутаматом и аспартатом — один из механизмов эпилептогенеза в мозге. Возникновение очага эпилептогенеза возможно при нарушении метаболических процессов или структурной целостности в нейронально-синаптической системе мозговой ткани, которая участвует в обработке и передачи биоэлектрических сигналов. Угнетение ГАМК-эргических синапсов приводит к нарушению контроля ГАМК над ионно-электролитным равновесием с последующим формированием устойчивого синаптического потенциала деполяризации. Формирование устойчивой деполяризации усиливает возбуждение нейронов.

Лечение аутистического расстройства

ГАМК — самый распространенный тормозной нейромедиатор. Его обнаружили в ЦНС в 1950, но в 1960-х гг. его роль оставалась выясненной. ГАМК-эргическая ингибирующая система является принципиально важной для функционирования мозга. Установлено важное значение ГАМК для нормального функционирования мозга при некоторых патологических состояниях, вызванных нарушением или ее метаболизма, или функционирования ГАМК-рецепторов. При наличии эпилептических припадков ГАМК-эргическая регуляция порога судорожной готовности находится в тесном взаимодействии с другими медиаторными системами и осуществляется на пресинаптическом уровне. При этом изменяется функция ГАМК-эргических пресинаптических рецепторов, регулирующих синтез и высвобождение ГАМК. Несбалансированность процессов возбуждения и торможения в течение длительного времени сопровождается избыточными энергозатратами, требующими компенсаторного использования различных альтернативных звеньев энергетического метаболизма для обеспечения функционирования нейронов, в том числе «эпилептогенной» направленности.

Известно, что эпилептический очаг формируется при нарушении функционального взаимодействия значительного количества нейронов и характеризуется дисбалансом активности медиаторных систем мозга, чрезмерной возбудимостью и дефектностью тормозных механизмов.

Фармакологический анализ изменений биоэлектрической активности мозга и судорожной готовности экспериментальных животных, ультрацитохимические и биохимические исследования активности холинэстеразы и содержания моноаминов в тканях мозга обнаружили усиление активности холинергической системы в зонах коркового эпилептического очага и прогрессирующее уменьшение содержания дофамина в тканях хвостатого ядра и гипоталамуса. Убедительные данные о концентрации ГАМК в крови у детей с РАС почти отсутствуют в зарубежных публикациях, и их совсем нет в отечественной литературе.

Изучая данную проблему, некоторые исследователи установили низкий уровень ГАМК в тромбоцитах у детей с аутизмом. Другие исследования, наоборот, показали повышенный уровень ГАМК в плазме крови и моче детей с РАС. Одним из негативных эффектов эпилептогенеза на мозг является нарушение работы нейротрансмиттерных систем. Деполяризующее действие ГАМК является критически важным для многих нормальных процессов развития, включая пролиферацию нейронов, миграцию, таргетинг и синаптогенез.

Нарушения баланса между системами возбуждения и торможения, в частности, в виде уменьшения концентрации ГАМК, приводит к развитию серьезных патологических изменений в ЦНС. Такие нарушения являются одним из ключевых факторов развития эпилептических припадков, а также могут проявляться в патогенезе РАС. Во многих случаях развитие РАС является следствием эпилептической энцефалопатии, которая развивается в мозгу в результате нейрометаболических нарушений. Также у детей с РАС могут наблюдаться специфические метаболические нарушения, а митохондриальные нарушения влияют на обмен ГАМК и ацетилхолина.

Попытки применять препараты, влияющие на обмен ГАМК, у детей с РАС показали противоречивые результаты. В частности, такие препараты, как арбаклофен, буметанид, которые обладают способностью улучшать нейротрансмиссию ГАМК, находятся на заключительных этапах клинических исследований и показали обнадеживающие результаты в открытых исследованиях.

Перспективным средством является L-карнозин, который имеет ГАМК-модулирующие и антиоксидантные свойствами и является эффективным в улучшении языка и уменьшении аутистических проявлений.

Мемантин — антагонист N-метил-d-аспартат рецепторов — показал свою эффективность в улучшении языка, социальных функций и поведения.

Подобное действие также имеют амантадин и N-ацетил-L-цистеин.

Несмотря на частые негативные побочные эффекты психотропных средств, в практике врачи предпочитают ноотропные средства, в частности производные ГАМК. Одним из кардинальных направлений лечения РАС при наличии эпилептических припадков или эпилептоформной активности является применение ГАМК-эргических препаратов, которые способствуют восстановлению баланса в системе «возбуждение-торможение» в ЦНС и нормализации концентрации ГАМК. К таковым относятся препараты, содержащие или ГАМК, или вещества, которые косвенно влияют на ее метаболизм, например, пиридоксин (витамин В6) и его активная форма пиридоксаль-5-фосфат, который является кофактором декарбоксилазы глутаминовой кислоты — энзима, который превращает глутаминовая кислоту в ГАМК.

Таким образом, одним из путей лечения является назначение детям с РАС, которые имеют эпилептоформные изменения на ЭЭГ, противосудорожных медпрепаратов, способствующих восстановлению баланса в системе «возбуждение-торможение» в ЦНС.

В этой статье был рассмотрен вопрос об аутистических расстройствах у детей. Вы узнали о расстройствах аутистического спектра (РАС), об эпилептических припадках у детей, о лечении детей с РАС.

Пишите комментарии