В этой статье вы узнаете о лечении миокардита у детей, а это режим, противовирусная терапия, терапия CH, диуретики, лечение нарушения ритма, кардиометаболическая терапия, иммуносупресивная терапия, методики лечения на стадии исследования, имплантация искусственного водителя ритма, радиочастотная абляция аритмогенного субстрата, специфические типы миокардита, диспансеризация.
Эта статья ориентирована на профессиональную аудиторию: студентов медицинских вузов, врачей-ординаторов и всем людям, которым интересна научная сторона медицины. Написана статья для сайта профессионалом.
Стратегия лечения миокардита включает: этиотропную терапию (воздействие на возбудителя миокардита); устранение воспалительного процесса; нормализацию иммунологической реактивности ребенка; ликвидацию или компенсацию сердечно-сосудистой недостаточности; устранение метаболических изменений в миокарде.
Содержание
Режим.
Даже при отсутствии признаков сердечной недостаточности (СН) в острую фазу заболевания назначают постельный режим, в дальнейшем — на 6 мес запрещают аэробные нагрузки. Спортсмены могут возобновить занятия спортом, только если функция ЛЖ, его размеры и кинетика стенок вернулись к норме, маркеры воспалительного процесса являются негативными, по данным ЭКГ в 12 отведениях не обнаружено отклонений, а по данным холтеровского мониторирования (ХМ) ЭКГ или тредмил-теста / велоэргометрии — клинически значимых нарушений ритма и проводимости при физической нагрузке.
Противирусная терапия.
Если персистирование вируса в миокарде доказано (выявлен геном вируса методом ПЦР), обоснованным является применение противовирусных медпрепаратов. При инфицировании миокарда вирусами группы герпеса назначают ганцикловир. Рибавирин в комбинации с интерфероном альфа у взрослых пациентов с вирусным миокардитом продемонстрировал эффективность против вируса Коксаки. Хорошо зарекомендовали себя препараты β-интерферона.
Если миокардит имеет вирусную этиологию, в первые 2-3 недели противопоказано применение неспецифических противовоспалительных медпрепаратов, так как в острой фазе вследствие их действия может значительно ускориться репликация вирусов, увеличиться поражение миокарда, а также уменьшиться выработка интерферона.
Сейчас для лечения острого вирусного миокардита применяют гамма-глобулин (внутривенно в дозе 2 г / кг / сут). Если идентифицированы вирусы простого герпеса, Эпштейна-Барр, цитомегаловируса, назначают ацикловир (детям до 2 лет — в дозе 100 мг 5 р / сут в течение 5 дней, старше 2 лет — 200 мг 5 р / сут в течение 5 дней) или рибавирин.
При бактериальной этиологии миокардита назначают антибактериальные препараты широкого спектра действия в течение 2-3 недель, учитывая чувствительность возбудителя к препарату.
Глюкокортикоидные препараты являются важными в лечении детей с миокардитом, поскольку имеют иммуносупрессивные и противовоспалительные эффекты. Показания к применению кортикостероидов — тяжелое течение миокардита с клиническими симптомами СН, нарушения ритма и проводимости. Преднизолон назначают внутрь из расчета 1 мг / кг в течение 10-12 дней с последующим постепенным снижением дозы.
Терапия СН.
Терапию острой и хронической СН проводят в соответствии с общими положениями, с таким уточнением, что при миокардите чувствительность кардиомиоцитов к дигоксину является повышенной, а это создает условия для пониженного порога его кардиотоксичности и требует применения низких доз препарата. У детей раннего возраста при тяжелом течении приобретенного миокардита с развитием острой СН инотропную поддержку начинают с инфузии допамина (5-8 мкг / кг / мин) или добутамина (5-10 мкг / кг / мин), и только после стабилизации гемодинамики через 2-3 дня переходят к дигитализации.
Диуретики.
При СН-IIА препаратом выбора является верошпирон (2 мг / кг), при СН-IIБ и СН-III использовать комбинацию верошпирона с фуросемидом (1 мг / кг).
Лечение нарушения ритма.
Проводится по стандартным схемам, с таким уточнением, что при миокардите, учитывая большую частоту снижения сократимости ЛЖ, как антиаритмической терапии отдают предпочтение препаратам, которые не нарушают систолической функции сердца (амиодарон) или положительно на нее влияют (β-блокаторы, кроме случаев острой СН). Ингибиторы АПФ — обязательная составляющая терапии острого миокардита. Препараты этой группы снижают пост- и преднагрузки, уменьшают застой в малом круге кровообращения и увеличивают сердечный выброс (каптоприл — 0,5-1-2 мг / кг 3 раза / сут).
Кардиометаболическая терапия.
Проводится с целью улучшения метаболизма кардиомиоцитов, повышения их устойчивости к оксидантному стрессу, компенсации возросшей потребности в кислороде и является патогенетически обоснованной при миокардите. Фосфокреатин — энергетический субстрат, который имеет кардиопротекторный эффект, обусловленный стабилизацией сарколеммы кардиомиоцитов, сохранением клеточного пула адениновых нуклеотидов за счет ингибирования ферментов, участвующих в контроле их катаболизма. Препарат фосфокреатина выпускается во флаконах по 1 г в виде порошка для приготовления раствора для инфузий. Подросткам и взрослым препарат назначают в дозе 1-2 г / сут общей курсовой дозе 5-8 г. Неотон вводится внутривенно капельно 1-2 г / сут после растворения в 200 мл физиологического раствора или 5% глюкозы. У детей с острым миокардитом, вызванным вирусом Коксаки В, применение фосфокреатина имеет кардиопротекторный эффект за счет ингибирования синтеза поражающих миокард свободных радикалов и апоптоза кардиомиоцитов. Кроме того, использование фосфокреатина в комплексной терапии взрослых больных миокардитом с тяжелой СН приводит к достоверному улучшению систолической функции ЛЖ и уменьшению симптомов СН.
Другие кардиометаболические препараты, имеющие доказательную базу при систолической дисфункции ЛЖ — это левокарнитин и триметазидин. Применение левокарнитина в дозе 100 мг / кг / день при идиопатической ДКМП у детей достоверно улучшает эхокардиографические параметры сократимости ЛЖ. Обычно продолжительность курса лечения левокарнитином составляет 1-3 мес.
Триметазидин улучшает сиcтолическую функцию ЛЖ и переносимость физических нагрузок при ДКМП у взрослых. Детям триметазидин назначают в таблетированной форме (20 мг) в зависимости от возраста в дозе 1 / 3-1 таблетка 3 р / сут курсом продолжительностью как минимум 3 мес.
Иммуносупресивная терапия.
У больных вирусным миокардитом при переходе заболевания в хроническую фазу, когда главную роль в поражении миокарда играет аутоиммунный ответ, патогенетически обоснованной является иммуносупрессивная терапия. Однако если такое лечение применить на фоне персистирования вируса в кардиомиоцитах, снижение иммунного ответа приведет к аггравации вирусного поражения сердечной мышцы. В случае наличия персистирующего воспаления по результатам ЭМС и после очистки сердечной мышцы от вируса иногда назначают глюкокортикоиды и / или азатиоприн.
Методики лечения на стадии исследования.
Несмотря на аутоиммунный компонент поражения сердца при вирусном миокардите / постмиокардитической дилатационной кардиомиопатии (ДКМП), использование методов экстракорпорального очищения крови больного от антител, в том числе от антител к воспалительному миокарду (иммуносорбция / плазмаферез), могут облегчить течение заболевания. На сегодня существуют данные, что иммуносорбция при ДКМП улучшает сократимость ЛЖ и уменьшает его конечный диастолический ответ, однако пока при этих заболеваниях у детей указанные методики широко не используются.
Проводят исследования, которые задаются целью оценить эффективность мофетила микофенолата как иммунодепрессанта аутоиммунного компонента при постмиокардитической ДКМП, вакцины от энтеровирусов и аденовируса, специфических иммуноглобулинов против этих возбудителей как иммунопрофилактическую и противовирусную терапию.
Имплантация искусственного водителя ритма.
Она, как правило, показана при миокардите с поражением проводящей системы сердца в виде симптоматической атриовентрикулярной блокады II-III степеней.
Радиочастотная абляция аритмогенного субстрата.
Аритмогенным субстратом при миокардите является пораженный воспалительным процессом миокард, который является менее устойчивым к ятрогенным интоксикациям. Это означает повышенную вероятность развития осложнений, например разрыва стенки сердца, во время этой процедуры.
Специфические типы миокардита.
Наличие эозинофильного миокардита, как правило, не требует специфической терапии, лечение является симптоматическим, в большинстве случаев больные выздоравливают самостоятельно. Однако патогенетически обоснованным является применение средних доз глюкокортикоидов коротким курсом.
В случае гигантоклеточного миокардита до сих пор не существует доказанного эффективного лечения. Считается, что патогенетически обоснованным является применение глюкокортикоидов и иммуносупрессивной терапии, однако даже в таком случае этот тип миокардита имеет неблагоприятный прогноз. Применение циклоспорина или глюкокортикоидов и азатиоприна увеличивает среднюю продолжительность жизни пациентов до 12 мес по сравнению с показателем при отсутствии лечения, которая составляет 3 мес. При этом отмена иммуносупрессивной терапии часто приводит к фатальному рецидиву патологии.
Саркоидозный миокардит требует раннего применения высоких доз (обычно 2 мг / кг / сут) глюкокортикоидов, что улучшает насосную функцию сердца. Выживаемость пациентов с саркоидозным миокардитом в течение 5 лет варьирует от 60 до 90%. При миокардите на фоне аутоиммунных / аутовоспалительных болезней проводят специфическое лечение основного заболевания, в результате которого обычно улучшается и состояние сердца, при необходимости — терапию СН и антиаритмическую терапию.
Диспансеризация.
После перенесенного миокардита ребенок находится под наблюдением педиатра и детского кардиоревматолога: в течение 4 мес после выписки из стационара осмотр проводят 1 раз в месяц, затем в течение года — 1 раз в квартал, затем — 1 раз в 6 мес (по показаниям — чаще). При каждом осмотре обязательна ЭКГ. ЭХО-КГ проводят 1 раз в год (по показаниям — чаще). Важное значение имеют санация хронических очагов инфекции, соблюдение режима дня и отдыха, рациональное питание. Вопросы о занятиях физкультурой детей школьного возраста решают в индивидуальном порядке. Как правило, ребенка освобождают от занятий в основной группе на 1 год и назначают ЛФК. Через год при отсутствии признаков воспаления ему позволяют посещать подготовительную (6 мес), а затем — основную группу.
Эта статья ориентирована на профессиональную аудиторию: студентов медицинских вузов, врачей-ординаторов и всем людям, которым интересна научная сторона медицины.
Миокардит у детей: причины появления, симптомы, механизм зарождения и развития.
Диагностика миокардита у детей
Аутистические расстройства у детей